La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia y multiplicación de bacterias en el tracto urinario con invasión de tejidos, y suele manifestarse por la presencia de un gran número de bacterias en la orina.
Se llama bacteriuria la presencia de bacterias en la orina, independientemente de su origen. Pueden encontrarse bacterias en la orina sin que exista una ITU, por contaminación de la orina con microorganismos de la microbiota de la uretra distal, por defectos de la técnica de toma de muestras, o por conservación excesiva de la orina antes de cultivarse.
Se denomina bacteriuria significativa la presencia en la orina, correctamente obtenida y conservada, de un número de bacterias que indique infección urinaria y no contaminación.
La presencia de bacteriuria significativa se determina mediante cultivo de orina.
Piuria es la presencia de leucocitos en la orina (piocitos).
Indica una respuesta inflamatoria del tracto urinario y, habitualmente, es un indicador de ITU, aunque a veces hay ITU sin piuria y piuria sin ITU.
El límite normal de leucocitos en la orina es de 10 leucocitos/mL, aunque en la mayoría de las ITU la cantidad de piocitos en la orina es mucho mayor.
La mayoría de las infecciones urinarias se produce por vía ascendente, esto es, desde el extremo distal de la uretra hasta la vejiga, donde comienza a multiplicarse. Este ascenso de bacterias a través de la uretra es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre, pues en la mujer la uretra es mucho más corta y el orificio uretral está más cerca del ano que en el varón.
La inmensa mayoría de las bacterias productoras de ITU no complicadas en mujeres jóvenes proceden del tubo digestivo, y estas bacterias, fundamentalmente Escherichia coli, colonizan la vagina y el introito uretral por alteración de la flora vaginal.
La introducción de bacterias en la vejiga también se ve facilitada por el sondaje vesical o la presencia de catéteres permanentes.
La ITU asintomática es una infección urinaria que no presenta síntomas clínicos. La presencia de bacterias en la orina sin que hayan síntomas es una bacteriuria asintomática. ITU alta (pielonefritis) es una ITU que afecta al parénquima renal.
ITU baja: se localiza en la vejiga (cistitis), la uretra (uretritis) o la próstata (prostatitis).
Infección urinaria complicada es la que se presenta en pacientes con patología asociada de la vía urinaria (litiasis, cálculos, reflujo, etc.) que dificulta el libre flujo de orina.
La sintomatología de la cistitis consiste en disuria (dolor al orinar), tenesmo (necesidad imperiosa de orinar), polaquiuria (orinar muchas veces) y dolor suprapúbico.
La orina suele ser turbia y a veces con hematuria.
Hay síntomas de cistitis que no se acompañan de bacteriuria en los urocultivos, es el llamado síndrome uretral.
En la pielonefritis (infección del tejido renal) suele haber dolor lumbar y fiebre; en la orina hay piuria abundante; pueden observarse cilindros leucocitarios (túbulos renales rellenos de leucocitos) y muchas bacterias (>1.000.000 UFC/mL) y en la sangre se encuentra aumentada la cifra de leucocitos polimorfonucleares (PMNs).
En muchos casos en que sólo hay síntomas de cistitis (no hay fiebre ni dolor lumbar) puede estar afectado el tejido renal por la infección (pielonefritis subclínica).
El diagnóstico de ITU se establece a través de cultivo en una orina correctamente obtenida y conservada, la presencia de bacteriuria significativa.
Para determinar el número de bacterias presentes por mililitro de orina se realiza cultivo cuantitativo de la orina (urocultivo). Esta cuantificación generalmente permite diferenciar contaminación (bajos recuentos bacterianos) o de infección (presencia de bacteriuria significativa).
El número de bacterias presentes en la orina suele expresarse como unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro (mL). En general, una UFC representa una bacteria viable, esto es, viva.
La cifra de bacterias presentes en la orina (UFC/mL) para considerar una bacteriuria significativa es variable según el sexo, tipo de infección, etc.
La mayoría de las veces se considera bacteriuria significativa la presencia de 100.000 UFC/mL o más: este es el llamado número de Kass.
La piuria (piocitos en la orina) es un buen indicador de infección y su determinación ayuda a establecer el diagnóstico de ITU.
Una técnica muy empleada para detectar una piuria es el examen microscópico de sedimento urinario.
Se denomina piuria estéril la presencia de leucocitos en orina sin que se detecten microorganismos en el urocultivo y puede deberse a diversas causas tanto infecciosas como no infecciosas.
La interpretación del cultivo de orina debe realizarse siempre de acuerdo con las condiciones del paciente, y un criterio numérico rígido no puede aplicarse por igual a todas las muestras, es decir, que el número de bacterias en orina necesario para diagnosticar con certeza una infección urinaria es diferente según el tipo de ITU, el paciente y la técnica de recogida.
La bacteriuria significativa con recuento > 100.000 UFC/mL de orina, número de Kass, sólo se aplica en caso de ITU en mujeres y causadas por Enterobacteriaceae y otras bacterias gramnegativas de crecimiento rápido.
En infecciones por bacterias grampositivas, hongos y bacterias de crecimiento lento, bacteriurias de 10.000 UFC/mL pueden considerarse significativas.
En el varón, en quien la contaminación es menos probable, recuentos superiores a 1000 UFC/mL son significativos y sugieren ITU.
Cualquier número de bacterias en orina obtenida por punción suprapúbica, u orina obtenida de nefrostomía, debe considerarse bacteriuria significativa e indica ITU.
100 UFC/mL en orina obtenida por cateterismo también es bacteriuria significativa e indicativa de ITU
Aproximadamente el 30% de las mujeres jóvenes sexualmente activas con síntomas de ITU baja (polaquiuria, tenesmo, disuria) presentan cultivos negativos o con recuentos inferiores a 100.000 UFC/mL, y la mayoría tienen piuria. La etiología de este cuadro denominado síndrome uretral agudo se ha aclarado en los últimos años.
Hoy se admite que muchos de los síndromes uretrales agudos deben considerarse verdaderas infecciones urinarias.
La mayoría de los síndromes uretrales se deben a infección por E. coli, aunque el nivel de bacteriuria suele ser muy bajo, inferior a 100.000 UFC/mL. Otras veces se debe a Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y virus Herpes simplex, y serían el equivalente de la uretritis en el varón.
Es conocido que el cateterismo vesical, aunque sea único, puede producir una ITU y que, casi inevitablemente, un sondaje vesical permanente provoca una ITU.
Las ITU asociadas a cateterismo reciente suelen remitir espontáneamente después de la retirada del catéter.
Las ITU asociadas a catéter permanente abierto desarrollan inevitablemente bacteriuria, generalmente polimicrobiana, y la mayoría de las veces asintomática.
La bacteriuria asintomática, frecuente en el embarazo, constituye un riesgo importante para la madre y el feto. Aproximadamente un tercio de las embarazadas con bacteriuria asintomática, que no han sido tratadas adecuadamente, desarrollan una pielonefritis.
La pielonefritis del embarazo se asocia frecuentemente con parto pretérmino y recién nacido bajo de peso.
En la orina de embarazadas intensamente colonizadas vaginalmente por Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B, EGB) es frecuente su aislamiento en orina.
Cuando esto ocurre, y debido a la intensa colonización vaginal, es obligatorio efectuar quimioprofilaxis en el momento del parto para prevenir la infección neonatal por EGB.
El hallazgo de bacteriuria en el anciano (ambos sexos) sin que presente síntomas específicos de ITU se asocia frecuentemente a una mayor mortalidad y menor esperanza de vida.
Sin embargo, no está claro si este efecto se debe a la presencia de bacteriuria o ésta es sólo un reflejo del deterioro general de la condición del paciente. Por ello, como norma general, no se recomienda el tratamiento antibiótico de la bacteriuria del anciano excepto que se presenten síntomas específicos de ITU o fiebre.
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